Kwetsbaarheid is de beste maatstaf voor werkelijke moed! Twee inspirerende TEDtalks van Brene Brown over kwetsbaarheid en schaamte en hoe je hieruit creativiteit en verandering kunt putten. Ik daag zorgverleners uit hun kwetsbaarheid en schaamte in te zetten voor de verandering van de huidige zorgcultuur naar een cultuur waar kwetsbaarheid, praten over en leren van fouten normaal zijn.
Prachtige TEDtalk van Barry Schwartz: The real crisis? We stopped being wise
Hoe we domme dingen zijn gaan doen vanwege verschuilen achter regels en protocollen in plaats van ons verstand te gebruiken op de momenten dat die regels en protocollen gewoon niet OK waren.
Waarom is het in zo veel zorgorganisaties zo enorm mis gegaan? Waarom is de bureaucratie onafzienbaar geworden? Waarom is de patiënt/cliënt vaak een productiemiddel geworden? Waarom zijn medewerkers vaak murw en soms zelfs al gedemotiveerd of burn-out, slechts een klein radertje in enorme monsterorganisaties? Omdat in de zorg ten onrechte is gewerkt met Tayloriaanse managementinstrumenten uit het bedrijfsleven. Onder druk van de bezuinigingen lijken veel zorgorganisaties daar nog maar eens een schepje bovenop te gaan doen met nog meer fusies en bijbehorende managementtools. De uitkomst zal echter niet anders zijn. Daarvoor is een andere aanpak nodig en die begint bij een ander soort leiderschap.
Zaken als schaalvergroting, procesdifferentiatie, beheersing en controle passen niet bij de zorg met zijn van nature niet routinematige karakter. Patiënten zijn geen controleerbare grondstof. Procesbenadering kan op hen niet worden toegepast, want er is teveel variatie in hun (zorg)behoeften. Hierdoor gaat de menselijk maat verloren voor zowel zorgverlener als patiënt/cliënt.
Jaap van de Mei legt in zijn boek de fatale spiralen bloot waar heel veel zorgorganisaties al vele jaren aan lijden. Zij zullen het gaan afleggen tegen beginnende organisaties die het meteen anders kunnen doen vanuit vitale spiralen. Een goed voorbeeld is Buurtzorg met een dienend leider, minimale sturing van bovenaf, slimme instrumenten ter ondersteuning van processen en veel ruimte voor de professionaliteit en intrinsieke motivatie van de medewerkers. Het is echter niet te laat. Bestaande organisaties kunnen nog veranderen. Van der Mei beschrijft ook hoe fatale spiralen weer vitaal kunnen worden.
Bestuurders/leiders
Er is ander (dienend) en eigenzinnig leiderschap nodig:
- De bestuurder is gefocust op het primaire proces dat leidend is in alles, en niet als eerste op het belang van de organisatie (bv. imago, omvang, aandeelhouderswaarde).
- Hij is veelvuldig aanwezig op de werkvloer om te weten wat speelt.
- Hij werkt vanuit vertrouwen in de medewerkers.
- Hij probeert op eigenzinnige, legale manier te ontkomen aan verantwoordingsverplichtingen als die niet leiden tot betere zorg.
Structuur
- Schaalverkleining, te beginnen in het primaire proces.
- Vergaande regelruimte voor medewerkers en de tijd en ruimte om hen te leren daar verantwoord mee om te gaan (denk ook aan het ‘Ja, tenzij-model’ van Humanitas).
Processen
- Hoofdordening van werkstromen baseren op achtereenvolgende relaties (i.p.v. activiteiten),
- waarbij de zorgverlener met de patiënt/cliënt een efficiënt zorgtraject uitstippelt en realiseert.
- Hierbij is het van belang om flexibiliteit en integraliteit te organiseren (i.p.v. procesbenadering, standaardisering, protocollering, specialisering etc.).
- Dat betekent dus multi-specialisatie onder medewerkers stimuleren (wat ook zorgt voor nieuwe uitdagingen en groeimogelijkheden) en hen inzetten voor verschillende taken.
- Door het ‘Welkom-principe”toe te passen, wordt elke patiënt/cliënt direct geholpen, worden vervolgafspraken (eventueel ook die met andere zorgverleners) meteen gepland (daar waar nodig of mogelijk zo snel mogelijk en geclusterd) en worden wachtlijsten voorkomen.
Sturing
- Het is aan de professionals om bedrijfskundige instrumenten wel of niet te gebruiken (het moet immers ten goede komen aan het primaire proces).
- Variatie in de uitvoering van hun werk wordt aangemoedigd.
- Verantwoording afleggen focust zich op de manier waarop een resultaat of keuze tot stand is gekomen. Daarbij worden ook persoonlijke aspecten betrokken.
- Er is altijd een spanning tussen het belang van de patiënt/cliënt en het belang van de organisatie. Het is van belang dit te erkennen en medewerkers te helpen naar oplossingen te zoeken als dit optreedt.
- Door stukjes van het organisatiebelang in het domein van de professional te brengen en horizontale bijsturing te stimuleren, dus van collega’s, (ook wel het eigenaarschapplusmodel genoemd) kun je medewerkers stimuleren het belang van cliënt en organisatie te dienen.
Jaap van der Mei, Fatale en Vitale spiralen in de zorg, 16 zorgeigen oplossingen, met interessante en zeer relevante kantlijnopmerkingen van Maarten van Rixtel, bestuurder Sensire, Lucie Boonekamp, docent Erasmus Centrum voor Management Development in de Zorg en Marius Buiting, senior adviseur CBO. Meer info of boek bestellen: http://www.jaapvandermei.nl en http://www.naarrijnlands.nl/
© 2012 Harriët Messing
Onlangs vertelde Wim Schellekens – @Wim_Schellekens, voormalig hoofdinspecteur van de IGZ, dat voor artsen hun vaktechnische passie soms ervoor zorgt dat patiënten een middel worden in plaats van een doel. Behoud van passie is – naast behoud van compassie – een belangrijk doel van COM-passion for Care. Maar dan gaat het uiteraard over de passie voor het leveren van de beste zorg voor mensen binnen de menselijke maat. Een gesprek met drie gepassioneerde artsen illustreerde mij prachtig hoe een arts dat kan vormgeven.
Bart Timmers
Het is net na de jaarwisseling op een zonnige, maar koude dag dat ik in Doetinchem heb afgesproken met twee specialisten uit het Slingeland Ziekenhuis en een huisarts uit de regio. Zij hebben vakantie en geven me ruim twee uur van hun tijd om het te hebben over passie en compassie. Het zijn Erich Taubert – @thetaub, uroloog en #compassion4care enthousiasteling van het eerste uur, Alec Malmberg – @AlecMalmberg, een gynaecoloog die dagelijks twittert over hoe hij #compassion4care in zijn werk tot uiting brengt en Bart Timmers @burtonbartijn, huisarts te ‘s Heerenberg en zoals zijn profiel op Medisch Contact zegt, groot voorstander van de menselijke maat. Ik heb zelf met Doetinchem een speciale band omdat ik er ben opgegroeid en tot mijn 18de heb gewoond. Ook woont mijn moeder er nog steeds.
eHealth
Al snel gaat het gesprek over de inzet van ICT voor de verbetering van de zorg. Alle drie zijn daar erg enthousiast over. Taubert schreef er onlangs nog een blog over. Timmers heeft al een scherm in zijn wachtkamer om patiënten te informeren over wachttijd. Ook Taubert wil dit, maar dat ligt in een ziekenhuis toch wat moeilijker om snel voor elkaar te krijgen. Malmberg vertelt dat hij in gesprek is met Jan Kremer – @jknl over de vorming van een verloskundige community op MijnZorgNet. Timmers laat ook een armband zien waarmee hij via zijn iPhone allerlei gegevens kan meten, zoals beweeg- en slaappatroon. “Die ga ik binnenkort aanschaffen voor patiënten die klagen over slecht slapen. Dan kan je toch zelf even kijken of er iets aan de hand is voordat je iemand onnodig naar een slaapkliniek doorverwijst.”
Erich Taubert
EPD
Taubert vertelt dat de implementatie van het EPD hem nog wel hoofdbrekens (en tijd) kost. “Om de vraag achter de vraag van een patiënt te weten te komen heb ik een ritueel waarvan dat vel papier met aantekeningen een belangrijk element is. Zo’n gesprek kan je niet hebben als je aan een beeldscherm gekleefd zit. Bovendien biedt zo’n systeem niet de ruimte voor alle informatie die ik opschrijf. Dus nu doe ik het dubbel, eerst op papier en dan voer ik het in. Uiteraard is een EPD belangrijk voor de uitwisseling van gegevens, maar vaak wordt vergeten het systeem aan te laten sluiten op de werkmethodes van de gebruikers.” Lees ook zijn blog hierover op ArtsenNet.
Alec Malmberg
Twee voor twaalf
Malmberg vertelt hoe hij onlangs zich heeft aangesloten bij het Genootschap tot behoud van arbeidsvreugde en compassie. Dit initiatief komt voort uit een groep chirurgen (sic!) die met elkaar vinden dat het twee voor twaalf is als het gaat om behoud van passie en compassie. Met elkaar willen ze dit onderwerp bespreekbaar maken. Zelf is Malmberg met ongelooflijk veel energie bezig om de verloskundige zorg in de Achterhoek te veranderen: “In de #DeVerloskundigeZorg dienen alle zorgverleners het belang van de vrouw en haar partner te dienen.” Samenwerking in het belang van de patiënt is zijn adagium en daar doet hij alles voor, samen met andere gynaecologen en verloskundigen in het gebied.
Van graaiers naar co-creators
Het gesprek wordt nog gepassioneerder als we het hebben over de zorg die artsen hebben over hoe verzekeraars hen gaan beoordelen bij zorginkoop. Zelf breng ik in dat ik vind dat de vertegenwoordigers van de beroepsgroep, Orde en KNMG, hun werk niet goed hebben gedaan. Zij hebben specialisten weg laten zetten als graaiers en veroorzakers van kostenstijgingen. Dit terwijl de overheid onder Klink – onder protest van de specialisten – is gekomen met een DBC-systeem met flinke weeffouten, waardoor sommige specialisten zich ongelooflijk konden verrijken. Het is ook aan de beroepsgroep dat zij niet zelf hebben ingegrepen toen zich dit aftekende. Zo kreeg de overheid ruim baan om alle specialisten als graaiers weg te zetten en zo verantwoordelijkheid voor eigen wanbeleid af te wentelen. Taubert en Malmberg beamen dat het gedrag van enkelen nu het beeld van het totaal bepaalt. Taubert: “Wij hadden onderling best harder mogen zijn naar de fouteriken. Vanaf 1 januari hebben wij in het ziekenhuis een stafmaatschap. Dan zijn grote inkomensverschillen tussen specialisaties niet meer mogelijk.”
Zelf vind ik ook dat de tijd voorbij is dat alleen op hoog niveau wordt onderhandeld over de vormgeving van de zorg. Om ervoor te zorgen dat tijd en aandacht behouden blijft en zorgverzekeraars niet alleen op efficiency en kosten in gaan kopen, moeten zij goede zorg gaan co-creëren met zorgverleners en patiënten. En dan vooral met de zorgverleners die vanuit de juiste motivatie hun werk doen, zoals deze heren. Ik stel hen voor om dit in te brengen in contacten die we vanuit Compassion for Care hebben met zorgverzekeraars. De heren reageren positief. En inmiddels heeft ook zorgverzekeraar CZ, die Zorgzame Zorg hoog in het vaandel heeft, positief gereageerd op dit idee. Wordt dus nog vervolgd.
Flitspalen
Als belangrijkste oorzaak van het ontstaan van tijdsdruk voor zorgverleners noemen zij de administratieve rompslomp die een overvloed van registraties en andere papieren tijgers met zich meebrengen. Controles die vaak niet ingezet worden om te verbeteren, slechts om te registreren en verantwoorden. Voor dit verhaal verwijs ik graag naar het uitstekende blog dat Bart Timmers schreef na onze ontmoeting, geïnspireerd door de metafoor die Malmberg tijdens het gesprek gebruikt: Flitspalen in de zorg.
We breken op na een gesprek van twee uur. Taubert gaat met zijn dochter winkelen, Timmers gaat een doodzieke vriend in Keulen opzoeken. Malmberg is zo lief om bekkenbodemfysiotherapeut Linda Ernste, met wie ik aansluitend nog een afspraak heb en waarmee hij ook nauw samenwerkt, te bellen om te vertellen dat ik eraan kom. Op Twitter roept @MRvanBalken dat een ‘Gelderse Compassion for Care driehoek’ ontstaat met @Rijnstate @SlingelandZiekenhuis en @UMCN. Ik voel me trots op mijn streek die bekend staat om het warme nabuurschap, maar hoop en weet dat de rest van Nederland niet achter zal blijven.
©2001 Harriët Messing
Drie specialisten van het ziekenhuis Rijnstate Arnhem, urologen Michael van Balken (@MRvanBalken) en Carl Wijburg (@roboturoloog) en gynaecoloog Francis Hartog (@FrancisHartog) zijn zeer actief op Twitter. Zij tweeten regelmatig over hoe zij in hun werk het gedachtegoed van Compassion for Care tot uitdrukking brengen. “Het gaat erom steeds te bedenken in patiëntencontacten: wat zou ik fijn vinden als ik in deze situatie zat”, vertelt Van Balken.
Ik ontmoet de drie heren op een regenachtige middag in december in een zaaltje van Rijnstate. We herkennen elkaar van de profielfoto op Twitter. De sfeer is ontspannen. Een fotograaf maakt foto’s voor het personeelsblad en de redacteur ervan schrijft mee. Mijn eerste vraag is natuurlijk waarom nou juist zij zo actief zijn ingesprongen op Compassion for Care. Van Balken: “Als het niet al in je zit, dan pik je het ook niet op, natuurlijk. Ik denk dat wij alle drie in onze manier van werken veel tijd en aandacht besteden aan dit ‘warme’ aspect van patiëntenzorg.”
Sturing op hard
Maar je hoort steeds dat daar geen tijd voor is, hoe kunnen zij dat dan wel en anderen niet? Hartog: “Administratieve taken zoals de vele verplichte kwaliteitscores, DBC-registraties en ga zo maar door, nemen hand over hand toe. Dat gaat echt ten koste van de directe tijd voor patiënten. Dat zal alleen nog maar toe gaan nemen. Want overheid en zorgverzekeraars sturen nu vooral op de harde kwaliteitsindicatoren en op efficiency. We moeten een soort inwisselbare zorgprofessional worden die vooral op medisch-technische kwaliteit wordt afgerekend. En nog meer doen in minder tijd. Daar zit voor mij echt een grote zorg. Want daarvoor ben je niet aan dit beroep begonnen.”
Wijburg: “Patiënten geven in alle onderzoeken aan dat hun tevredenheid vooral zit in tijd en aandacht, gezien en gehoord worden als je in zo’n kwetsbare positie van ziek zijn zit. Ik hoop niet dat dit onderdeel dat ons beroep tot geneesKUNST maakt, langzaam aan wordt overgeheveld naar de nurse practioners.” Van Balken valt hem bij: “Mijn tevredenheid over een dag zit juist in die persoonlijke contacten van mens tot mens. Even op de rand van het bed de tijd nemen voor een patiënt. Echt het verschil kunnen maken. Als dat wegvalt, dan houd je het gewoon niet meer vol. Dan ga je zien dat mensen overspannen raken of ermee stoppen. Dat kunnen we ons helemaal niet permitteren.”
Uroloog Michael van Balken "Compassion for Care zit in kleine dingen"
Kleine dingen
Hoe doen zij dat nou eigenlijk, die Compassion for Care? Van Balken: “Je wilt het goed doen en dat zit in aandacht. Het gaat vaak om hele kleine dingen. Het hoeft ook helemaal niet veel tijd te kosten. Zelf neem ik wel echt de tijd voor dit soort zaken tijdens mijn weekendvisites. Een andere arts wil misschien zo snel mogelijk thuis zijn, maar voor mij is dat het moment om even bij een patiënt te gaan zitten. Maar ook om wel even koffie te drinken met de verpleegkundigen.” Alle drie geven ze ook aan bijna altijd aan het einde van de dag nog even een rondje langs eigen patiënten te maken. Wijburg vertelt dat hij altijd in het dossier wat persoonlijke details uit de gesprekken opschrijft, waar hij later nog even naar kan informeren: vakanties, de kinderen of kleinkinderen. “Dat zorgt voor een ontspannen sfeer, bijvoorbeeld als je zo even de spanning wegneemt bij een patiënt voorafgaand aan een operatie.”
Echt luisteren
“Het gaat ook om echt luisteren naar waarom de patiënt nu eigenlijk naar je toe komt”, vertelt Hartog. Je moet doorvragen. Vaak is er een vraag achter de vraag. En geneeskunst is ook geruststellen als er niets aan de hand is of als er niets gedaan hoeft te worden. Communicatievaardigheid is erg belangrijk. Dat was tijdens onze opleiding helemaal geen onderwerp. Dat is inmiddels wel wat meer doorgedrongen in de opleidingen, maar dat kan nog veel beter. Bovendien kun je tegenwoordig met vier jaar promotieonderzoek een opleidingsplek verdienen. Je moet ze de kost niet geven die er dan achter komen dat ze helemaal niet geschikt zijn voor het vak omdat ze juist die ‘soft skills’ helemaal niet in zich hebben. Dat is toch zonde van de tijd en geld die daar dan al zijn ingestoken. En een vreselijke realisatie voor de persoon in kwestie. Dat zou al in een veel vroeger moment in de opleiding een beslispunt moeten zijn.”
Links gynaecoloog Francis Hartog en rechts uroloog Carl Wijburg
Opleiders
Hoe reageren collega’s op hun getwitter? “Dit onderwerp is zelf in de eigen maatschap heel moeilijk over te brengen”, vertelt Hartog, “met name bij de opleiders.” Zelf ziet hij de rol van officiële opleider niet zitten. “Dat is een managementdrama. Veel bureauwerk, aan het echte opleiden kom je nauwelijks toe. Je ziet bij onze vakgroep dus ook dat de groep samen opleidt en de taken verdeelt.” Van Balken vult aan: “De criteria om opleider te worden gaan ook helemaal niet over jouw didactische geschiktheid of kundigheid om het beste uit mensen te halen. Opleiders worden geselecteerd op medisch-technische vakbekwaamheid en publicaties en promoties.”
Hoe het niet moet
Compassion for Care maakt rolmodellen in de zorg zichtbaar met een button. De drie heren dragen deze ook al flinke tijd met gepaste trots. Wie waren hun rolmodellen eigenlijk tijdens hun opleiding? Hartog zegt wel zo iemand te hebben gehad. Wijburg en Van Balken niet: “Ja, tijdens onze opleiding rolmodellen in vooral hoe het niet moet. Maar er is tegenwoordig veel meer aandacht daarvoor, bijvoorbeeld via het ‘teach the teacher’ concept.”
Inlevingsvermogen
Zou het helpen als zorgverleners zelf ervaren hoe het is om patiënt te zijn? Zeker, vinden ze. “Je ogen als zorgverlener gaan eigenlijk pas echt open als je de zorg van de andere kant meemaakt en voelt hoe het is om patiënt of betrokkene te zijn”, vindt Wijburg. Dan halen ze een Hollywood-film aan waarin een typische afstandelijke chirurg kanker krijgt en merkt hoe vreselijk de bejegening vaak is. Als hij weer beter is en met studenten de rondes doet neemt hij zijn ervaring mee. Hij leert hen dat compassie, tijd en aandacht deel uitmaken van het professionele repertoire van een goede arts. Desgevraagd zouden ze alle drie het heel goed vinden als zorgprofessionals allemaal in nascholing eens in de zoveel tijd patiënt zouden moeten spelen. “Inlevingsvermogen is een belangrijke kwaliteit, maar je inleven gaat makkelijker als je het zelf ervaren hebt.”
Onder druk
Als ik weer thuis ben zie ik op Twitter dat de heren zelf ook weer thuis zijn of zijn begonnen aan hun dienst. Maar niet voordat ze even hun rondje langs hun patiënten hebben gedaan. Compassion for Care wil compassie weer leidend maken in de zorg als tegenwicht voor de verzakelijking. Is er dan echt helemaal geen compassie, wordt er vaak gevraagd. Zeker die is er; op heel veel plekken in de zorg werken mensen hard om tegen de klippen op toch die tijd en aandacht te blijven geven. Dat zie je wel aan dit verhaal. Maar behoud van compassie staat wel onder druk door de dwangmatige hang naar controle en sturing op de ‘hard skills’ vanuit de overheid, toezichthouders en zorgverzekeraars. Van mensen als deze drie bevlogen specialisten krijg ik gelukkig wel heel veel inspiratie en motivatie om verder te gaan met de lobby voor Compassion for Care in zorginstellingen en het zorgonderwijs.
©2011 Harriët Messing
Dit artikel is ook gepubliceerd op www.CompassionForCare.com en www.ZorgKaartNederland.nl
In eigen kring hoor en zie ik momenteel regelmatig het verschil tussen patiëntvolgende pijnbestrijding en pijnbestrijding waarbij de arts uitgaat van eigen aannames over hoeveel pijn een patiënt kan hebben. In dat laatste geval neemt hij de patiënt dus niet serieus. Ik zie wat dat doet met de patiënt zelf en diens vertrouwen in de arts. En word daar verdrietig van, want het is zo onnodig. Daarom vind ik het onderzoek van Sivera Berben ook zo relevant voor ALLE artsen en verpleegkundigen. Uit haar onderzoek komt dat zorgverleners vooral volgend moeten zijn in wat patiënten aangeven als pijnniveau in de ambulance en op de SEH. En dat het pijnniveau op meerdere momenten met een adequaat instrument gemeten moet worden: de Numeric Rating Scale. Meten, samen beslissen en goed communiceren over wat je gaat doen. Dat zorgt ervoor dat patiënten meer controle en regie ervaren en dat zo angst en stress – die de pijnervaring negatief kunnen beïnvloeden – gereduceerd worden
Uit haar onderzoek naar pijnbestrijding in de keten van de spoedeisende zorg blijkt dat 70 procent van de patiënten in de ambulance pijn heeft en dat 80 procent van de patiënten de SEH zelfs verlaat met pijn. Dat kan beter en daarvoor is de Richtlijn ‘Pijn behandeling bij traumapatiënten in de spoedzorg’ ontwikkeld met 81 aanbevelingen (verkrijgbaar via www.nvshv.nl). Zij schreef (i.s.m. ZORGdotCOM) ook een toegankelijke gids voor verpleegkundigen ‘Pijn bij Trauma – Gids voor pijnbestrijding in de spoedzorg’ (verkrijgbaar als boek en e-book) en er komt nog een app om hen te helpen bij de toepassing van de richtlijn.
In dit filmpje vertelt Sivera hier ook zelf over:
©2011 Harriët Messing
De kracht van aanraking. En pleidooi tijdens TED voor het het aloude doktersambacht van bevoelen en bekloppen dat door scanners en echo’s vervangen lijkt te worden.
©2011 Harriët Messing
‘Als we weten dat compassie zoveel oplevert, waarom trainen we onze kinderen niet in compassie? Waarom trainen we onze zorgverleners niet in compassie zodat ze kunnen doen wat ze behoren te doen: lijden waarlijk transformeren?’ Gewoon kijken!
©2011 Harriët Messing
Al eerder blogde ik over Dr. Camden in mijn blog Gerichte aandacht nodig voor ‘grootverbruikers’ zorg. Het nieuwsprogramma PBS Frontline maakte met Atul Gawande een rapportage van 13 minuten over het werk van Dr. Camden om de medische hotspots in zijn stad aan te pakken. Het gaat om de allerarmsten in de stad die vaak ziek worden van hun slechte behuizing, voeding en levensomstandigheden. Zij veroorzaken enorm hoge zorgkosten die flink teruggebracht kunnen worden met gerichte aandacht. Ik ben ervan overtuigd dat hier in Nederland met echte investeringen in de versterking van de eerste lijn in de wijk ook nog veel kunnen halen!
Ook in Nederland is inmiddels onderzoek gedaan waarin de ‘Effectiviteit van interventies die gericht zijn op veelgebruikers van spoedeisende hulpafdelingen‘ is bekeken. En wat blijkt: casemanagement is effectief.
© 2011 Harriët Messing
