ZORGdotCOM

Communicatieadvies + Tekst

Gerichte aandacht nodig voor ‘grootverbruikers’ zorg 10 februari 2011

Meer middelen en geld inzetten voor patiënten die het meest gebruik maken van zorg verlaagt zorgkosten. Het lijkt bijna een paradox. Maar het is niet een nieuw inzicht. Al eerder werd met behulp van data-analyse succes geboekt met misdaadbestrijding door politie-inzet te concentreren op ‘hotspots’. Data-analyse wordt nu ook succesvol ingezet voor preventie van onnodige kosten bij de grootverbruikers in de zorg.

Dr. Jeffrey Brenner

Dokter Jeffrey Brenner uit Camden, USA wilde het failliet van de gezondheidszorg in zijn stad voorkomen. In zijn vrije tijd ging hij data in kaart brengen over het zorggebruik in zijn stad. Zijn ervaring was dat de mensen met het hoogste zorggebruik, de mensen waren die de slechtste medische zorg krijgen. Hij bedacht dat als hij de mensen kon lokaliseren en helpen die het meeste gebruik maakten van gezondheidszorg, hij ook de kosten kon beïnvloeden. Hij vond dat slechts één procent van de zorggebruikers dertig procent van de totale zorgkosten in Camden veroorzaakten.

“Bezoeken aan de spoedeisende hulp en ziekenhuisopnames moeten worden beschouwd als tekenen van slechte gezondheidszorg tot het tegendeel is bewezen”, vindt Brenner. Uiteraard paste zijn visie helemaal niet in de manier waarop zorgverleners en zorgverzekeraars te werk gaan. Maar met wat geld uit charitatieve fondsen kon hij toch met enkele mensen aan de slag om de intensieve gebruikers van zorg te gaan helpen. En met succes.

“Werken met ‘grootverbruikers’ gaat over het opbouwen van een relatie met mensen in crisis”, vertelt hij. “Bij de helft lukt ons dat, bij de andere helft niet.” Brenner en zijn team kijken naar de hele patiënt. Zijn woonomstandigheden, sociale vangnet, psychosociale ontwikkeling, medische toestand, noem maar op. Ze werken er soms maandenlang aan om betere woonruimte te regelen of om iemand weer sociaal te activeren. Met als doel dat deze mensen worden geholpen beter voor hun gezondheid te zorgen. Whatever Works! Wie hij kan helpen, maakt daarna inderdaad veel minder intensief gebruik van de gezondheidszorg.

Nathan Gunn MD

Faalpatronen

Data-analyse van medische data werpt licht op patronen van waar het systeem faalt. Nathan Gunn is een internist die bij Verisk werkt. Hij is daar hoofd research en analyseert voor hun klanten – werkgevers en verzekeraars – geanonimiseerde medische data van hun verzekerden. Hij noemt als voorbeeld een bedrijf dat het eigen risico van de werknemers had verhoogd om zorgkosten in de hand te houden. Toch bleken de kosten te blijven stijgen. Gunn vond dat dit werd veroorzaakt door vroeg-gepensioneerden met chronische aandoeningen. Die gingen door het hoge eigen risico veel te laat naar de dokter, met alle gevolgen van dien. Dat had voorkomen kunnen worden door op die groep een ander beleid los te laten: geen eigen risico en intensieve begeleiding.

Weerbarstig systeem

Verisk meldt dat de meeste klanten de kostenstijging wel enigszins kunnen afremmen. Maar weinigen hebben de zorgkosten zien afnemen. En het is niet gezegd dat de verbeteringen vast kunnen worden gehouden. Gunn, hoezeer zijn blik als relatief buitenstaander ook verhelderend is, werkt niet voor een bedrijf dat het gezondheidszorgsysteem kan veranderen. Hij helpt zijn klanten alleen aan de knoppen te draaien die het bestaande systeem een beetje kunnen beïnvloeden. Brenner werkt van binnenuit aan een nieuw systeem. Maar hij is niet de baas van het gezondheidszorgsysteem. Hij moest zelfs zijn eigen artsenpraktijk opgeven om zijn werk met grootverbruikers voort te kunnen zetten. Hij is een buitenstaander aan de binnenkant. Dus je kunt je afvragen of ‘medisch hotspotten’ op een manier ingezet kan worden die grote populaties helpt. Dat blijkt te kunnen.

Chronische ziekten

Sturen op zorguitkomst werkt

Medicare boekt succes door ziekenhuizen te belonen voor het succesvol terugdringen van zorgkosten van de duurste chronische patiënten. Ziekenhuizen krijgen extra geld voor zorg aan deze patiënten en mogen vervolgens een deel van de besparingen zelf houden als ze ten minste vijf procent besparen.

Een vakbond van casinomedewerkers en een ziekenhuis in Atlantic City openden samen een speciale kliniek voor mensen met chronische aandoeningen en hoge zorgkosten. Eerstelijnszorg wordt hier volledig opnieuw uitgevonden. Ook hier laten aanzienlijke kostenbesparingen zien dat ‘hotspotten’ werkt. Patiënten hebben ongelimiteerde toegang to de kliniek. De artsen krijgen een flat fee per patiënt in plaats van betaling per verrichting. Dat scheelt namelijk gigantisch in factureringskosten.

De kliniek is opgezet rondom de zaken die zieke patiënten het meest nodig hebben en het meest waarderen in plaats van wat het meeste geld oplevert. Er is een afsprakensysteem dat ervoor zorgt dat acute patiënten dezelfde dag nog terecht kunnen. Er is een elektronisch informatie systeem dat bijhoudt of patiënten hun gezondheidsdoelen halen. Medewerkers helpen patiënten het nummer van de kliniek in hun telefoons te programmeren om onnodig gebruik van 911 te voorkomen.

Ja in plaats van nee

Medewerkers in deze kliniek zijn speciaal aangesteld om patiënten te helpen hun doelen te bereiken. Eén nurse practitioner is er bijvoorbeeld voor verantwoordelijke elke roker te motiveren te stoppen. En de staf is vaak niet niet eens uit de medische hoek afkomstig, omdat mensen daar hebben geleerd ‘nee’ te zeggen in plaats van ‘ja’. Medewerkers worden op houding geselecteerd en op vaardigheden getraind. De helft van de oorspronkelijke medewerkers, inclusief een arts, is ontslagen omdat ze niet begrepen wat serviceverlening aan patiënten inhoudt.

Focus op eerstelijn werkt

Twintig jaar geleden had Denemarken meer dan 150 ziekenhuizen voor vijf miljoen burgers. Het land versterkte de kwaliteit en beschikbaarheid van poliklinische eerstelijns zorg. Het betaalde artsen bijvoorbeeld voor het invoeren van e-mailconsulten, consulten na openingstijd en verpleegkundige managers voor complexe zorg. Nu zijn er nog maar 71 ziekenhuizen en over vijf jaar zullen er minder dan veertig nodig zijn. De Nederlandse overheid wil ook die kant op. Een slim ziekenhuis zorg ervoor dat het deze shake-out overleeft door nu al in te spelen op deze ontwikkelingen.

Systeemwijziging nodig
Elk land ter wereld strijdt tegen stijgende zorgkosten. Geen enkel land heeft tot nu toe kostenverlaging gerealiseerd door de gezondheidszorg te verbeteren. Ze hebben vooral een minder sterke stijging bewerkstelligd door te besparen en rantsoeneren. De heersende idee is: je kunt niet alles hebben. Wil je hogere lonen, lagere belastingen en minder schulden, moet je in de kosten voor gezondheidszorg snijden. De voorbeelden hierboven tonen, weliswaar nog op kleine schaal, aan dat met een systeemwijziging je misschien wel alles kunt hebben, inclusief goede gezondheidszorg voor iedereen. De Brenners van Nederland, zoals het al eerder beschreven Buurtzorg, laten hier al zien dat slimmere systemen kosten besparen. En dat is waarschijnlijk waar de echte revoluties gaan plaatsvinden: buitenstaanders die het slimmer, beter en goedkoper gaan doen dan de gevestigde orde. Laten de overheid en verzekeraars deze revoluties vooral van harte gaan steunen.

Dit artikel is een ‘verkorte vertaling en adaptatie’ van het artikel ‘The hot spotters’ van Atul Gawande in The New Yorker, 24 januari 2011. Lees het oorspronkelijke artikel hier.

© 2011 Harriët Messing

 

Overtuigingsmodel voor gedragsverandering leefstijl 2 februari 2011

Om welke reden zou u een ongezonde leefstijl of ongezond gedrag veranderen? Uw motivatie, bekwaamheid en een specifieke trigger zullen het succes van de gedragsverandering bepalen volgens BJ Fogg. Aan de Stanford University in Californië heeft hij met zijn Persuasive Tech Lab een model ontwikkeld voor gedragsverandering in mensen. Dit wordt onder andere gebruikt bij het ontwerp van beoogd gebruikersgedrag op internet. Het leverde toepassingen op die FaceBook meer dan 16 miljoen gebruikersinstallaties in tien weken opleverde. Dit model kan ook heel goed gebruikt worden om in de zorg mensen te bewegen tot gezond(er) gedrag. Het model draagt bij aan de discussie in de zorg over ziektepreventie in het kader van het RVZ-advies  ‘Van ziekte en zorg naar gezondheid en gedrag’.

Fogg onderscheidt motivatie, bekwaamheid en triggers als de belangrijkste componenten van gedrag. Elk van die componenten heeft ook weer subcomponenten. Zijn Fogg Behavioral Model (FBM) stelt dat iemand pas een beoogd gedrag gaat vertonen als hij:

  1. voldoende gemotiveerd is,
  2. in staat is om het beoogde gedrag uit te voeren en
  3. wordt getriggerd om het beoogde gedrag uit te voeren.

Fogg Behavioral Model

Deze drie factoren moeten zich gelijktijdig voordoen, anders zal het gedrag niet optreden. Het FBM is nuttig bij de analyse en het ontwerp van persuasieve technieken. Bovendien geeft het richting aan samenwerking bij teams van professionals omdat het mensen een gedeelde denkwijze geeft over gedragsverandering.

Motivatie en bekwaamheid inwisselbaar

De figuur hiernaast laat zien hoe een beoogd gedrag bereikt kan worden als motivatie, bekwaamheid en triggers aanwezig zijn. In de gezondheidszorg wordt vaak geklaagd dat mensen moeilijk te motiveren zijn tot veranderingen in hun ongezonde leefstijl. Patiënten geven vaak aan wel te willen (motivatie), zelfs als er een trigger aanwezig is, maar het niet te kunnen (bekwaamheid). Door op alle drie componenten in te spelen, kan effectiever worden gecoacht op gedragsverandering. Motivatie en bekwaamheid lijken daarbij inwisselbaar. Een hoge motivatie kan compenseren voor een lage bekwaamheid en andersom. Iemand kan bijvoorbeeld niet van plan zijn een auto te kopen (lage motivatie), maar er toch een kopen als die hem voor 1 euro wordt aangeboden (hoge bekwaamheid). En zo zal de bereidheid een hele moeilijke puzzel op te lossen (bekwaamheid) groter worden als het prijzengeld niet 25 maar 10.000 euro bedraagt (motivatie). Over het algemeen zullen mensen op deze dimensies relatief bescheiden scoren. Effectieve persuasieve interventies vergroten een van beide, meestal door iets gemakkelijker te maken. Maar dan nog is er een trigger nodig. En die is vaak het ontbrekende puzzelstukje.

Vind de trigger!

Al zijn motivatie en bekwaamheid hoog, beoogd gedrag zal niet plaatsvinden als er geen trigger is. Jan vindt het bijvoorbeeld ontzettend leuk om dagelijks gitaar te spelen en het spelen gaat hem ook gemakkelijk af. Motivatie en bekwaamheid zijn aanwezig. Toch vindt hij het moeilijk om er elke dag aan toe te komen. De trigger om elke dag te spelen ontbreekt. Triggers zijn er in veel vormen: een alarm om op te staan, een sms die je aan een afspraak herinnert, een rommelende maag die je aanzet tot eten. Succesvolle triggers beantwoorden aan drie kenmerken:

  1. We merken de trigger op.
  2. We associëren de trigger met het beoogde gedrag.
  3. De trigger treedt op als we gemotiveerd en in staat zijn tot het beoogde gedrag.

De timing van de trigger is vaak het missende element in gedragsveranderingstrategieën. Het is zelfs zo belangrijk dat de Grieken er een woord voor hadden: kairos – het meest opportune moment om te overtuigen. Als motivatie en bekwaamheid iemand over de ‘gedragsactivatiedrempel’ hebben getild, zal de trigger hem aanzetten tot het beoogde gedrag. Dus als het alarm op de mobiel van Jan afgaat terwijl hij aan het winkelen is, zal zijn bekwaamheid laag zijn. Als het afgaat wanneer hij net op de bank zit te knuffelen met zijn vriendin, zal zijn motivatie laag zijn. Als het afgaat op een moment dat Jan thuis is en niet bezig met andere leuke dingen, zal de kans dat hij gitaar gaat spelen groot zijn.

Vormen van motivatie

Fogg onderscheid binnen de component ‘motivatie’ drie subcomponenten:

  1. Genot / pijn: deze subcomponent onderscheidt zich van de volgende twee doordat het resultaat nagenoeg direct optreedt. Er gaat weinig denken of anticiperen aan vooraf. Het is een primitieve stimulus die voortkomt uit zelfbehoud en instandhouding van de soort. Het is een zeer krachtige motivator. Meneer Smit heeft erectiele problemen en heeft hulpmiddelen nodig. Als de dokter meneer Smit vertelt dat zijn erectie weer natuurlijk tot stand zal komen als hij flink gewicht verliest en gaat sporten, zal dit meneer Smit motiveren.
  2. Hoop / angst: Deze dimensie wordt gekenmerkt door de verwachting van een uitkomst: hoop verwacht een goede, angst een slechte uitkomst. Hoop en angst zijn vaak effectievere motivatoren dan genot / pijn. Bijvoorbeeld als mensen een griepprik halen overwinnen ze de angst voor pijn in de hoop geen griep te krijgen. Hoop op genezing kan mensen ertoe aanzetten gezonder te gaan eten als ze kanker hebben. Angst de kleinkinderen niet te kunnen zien opgroeien zal mensen ertoe aanzetten een gezondere leefstijl te kiezen om dreigende hart- en vaatproblemen af te wenden.
  3. Sociale acceptatie / afwijzing: Mensen zijn gemotiveerd gedrag te vertonen dat binnen de eigen groep sociaal geaccepteerd is. Ze zullen gedrag vermijden dat hen sociale afwijzing oplevert. We zien dat terug in kledingkeuze en taalgebruik. Dit zit ingebakken in onze genen vanuit de tijd dat we nog in groepen leefden om te overleven. Zo is bijvoorbeeld de wens de eigen groep te ontstijgen een krachtige motivator voor mensen om ander gedrag te vertonen dan de eigen groep. Soms kan dus een wisseling van omgeving een stimulans geven tot ander gedrag. Bijvoorbeeld door een kind uit een ontwricht gezin in een stabiel gastgezin te plaatsen.

Elementen van eenvoud (bekwaamheid)

Eenvoud is een functie van de meest schaarse bron op het moment dat een gedrag is getriggerd. In deze dimensie onderscheidt Fogg de volgende elementen:

  1. Hoeveel tijd kost het en is die tijd beschikbaar.
  2. Hoeveel geld kost het en is dat geld beschikbaar.
  3. Hoeveel lichamelijke inspanning moet er geleverd worden en is die haalbaar.
  4. Hoe hard moet er nagedacht worden (denkvermogen) en is de persoon daartoe bereid en in staat.
  5. Hoezeer wijkt het beoogd gedrag af van wat sociaal geaccepteerd is.
  6. Hoezeer is het beoogd gedrag niet-routine.

Deze elementen verschillen uiteraard per persoon en situatie. Door deze elementen goed mee te wegen, neem je barrières voor gedragsverandering weg. Over het algemeen lukt persuasief ontwerp sneller als we gedrag eenvoudig maken in plaats van meer ‘motivators’ toe te voegen. Waarom? Mensen verzetten zich tegen ‘motivators’, maar houden van nature van eenvoud.

Typen triggers

Een trigger zet mensen aan gedrag NU te vertonen. Bekend is de verlokking van snoep bij de kassa: impulsaankopen. Er zijn drie soorten triggers die elk op een eigen manier werkzaam zijn.

  1. Vonk: dit is een trigger die van invloed is op de motivatie (bij hoge bekwaamheid). Wanneer motivatie ontbreekt, kan een trigger die inspeelt op een van de drie vormen van motivatie aanzetten tot het beoogd gedrag. Bijvoorbeeld een tekst die angst inboezemt of een video die hoop opwekt. Vonken en andere typen triggers kunnen diverse vormen hebben. Het kanaal of de belichaming doet er niet toe zolang de trigger maar herkend wordt en geassocieerd wordt met het beoogde gedrag op een moment dat de persoon actie kan ondernemen.
  2. Facilitator: dit is een trigger die inspeelt op de dimensie bekwaamheid (bij hoge motivatie). Het zijn dus triggers die het gemakkelijker maken het beoogde gedrag te vertonen. Bijvoorbeeld subsidie op de sportschool of het online programma om te stoppen met roken in het zorgverzekeringspakket.
  3. Signaal: dit is een trigger die werkzaam is bij hoge motivatie en hoge bekwaamheid. Bijvoorbeeld het sms’je om je eraan te herinneren dat het nu tijd is je medicijnen in te nemen.

In de onderstaande SlideShare presentatie legt Fogg uit hoe FBM toepasbaar is op gedragsverandering die betrekking heeft op gezondheid.

Zorg 2.0

Fogg is in zijn Behavioral Tech Lab bovendien aan het onderzoeken hoe internettoepassingen op websites en op smart phones kunnen bijdragen aan gedragsverandering. Ook hier kan de zorg inspiratie vandaan halen voor toepassing van strategieën voor gedragsverandering in e-health en Zorg 2.0.

Relevante links:
Website Stanford Behavioral Tech Lab
Behavior Wizzard leidt je door het ontwerp van de strategie voor gedragsverandering heen.
Verschillende gedragsmodellen

© 2011 Harriët Messing

 

Een eindejaarsgedachte voor de zorgconsument 21 december 2010

Ik moest vandaag ineens denken aan John F. Kennedy. Zijn beroemde uitspraak: “Don’t think about what your country can do for you, think about what you can do for your country”. Waarom ik hieraan moest denken? Mijn blog gaat over klantvriendelijke zorg, maar hoe zorgvriendelijk is de patiënt eigenlijk? Ik gebruik regelmatig het woord zorgconsument. En ik vind het een vreselijk woord. Maar het woord dekt wel de lading van hoe heel veel Nederlanders omgaan met gezondheid en gezondheidszorg: het consumentisme viert hoogtij. Het wordt tijd dat we eigen verantwoordelijkheid nemen voor het gedrag dat van invloed is op onze gezondheid en ons zorggebruik.

Onze eigen verantwoordelijkheid om ziekte te voorkomen is vaak ver te zoeken. We eten te veel, te vet, te zout, te zoet. We roken en drinken. We bewegen te weinig. En als we dan ziek worden, moet de dokter het maar weer goed maken. In de spreekkamer leunen we achterover terwijl de dokter vertelt dat jouw astmatische klachten of die van je kind zullen verdwijnen als je stopt met roken. Maar zijn leefstijladviezen volgen we liever niet op, willen we niet horen. Dat kost teveel moeite, want dan moet je zelf veranderen. En je moet wel een beetje kunnen genieten, hoor! En de overheid mag ons er al helemaal niet op aanspreken. Dus rokers worden boos als er een rookverbod wordt ingesteld om vooral de meerderheid van niet-rokers te beschermen tegen de gevolgen van meeroken.

Daar hebben we recht op…

Therapietrouw vinden we ook te moeilijk. We stoppen zonder overleg met medicijnen of nemen ze onregelmatig in. Of volgen het voorgeschreven dieet met een eigen creatieve (lees destructieve) invulling. Sommigen van ons maken het nog bonter. Die lopen voor elk wissewasje naar de dokter. Al weten ze al wat die gaat zeggen: gaat vanzelf over. Of liever nog: naar de spoedeisende hulp in het ziekenhuis. Want dat is nog gemakkelijker dan eerst moeten bellen met de huisartsenpost. Wat dat de gemeenschap kost, daar denken we niet over na. Wat dat betekent voor de werkdruk van de huisarts, ook dat kan ons niets schelen. We betalen toch zorgpremie? Dan hebben we er toch recht op? En dan klagen als de premies stijgen…

Meer verantwoordelijkheid voor gezondheid en eigen gedrag

Pil in plaats van gedragsverandering

We willen een pil om ons probleem op te lossen, zodat we ons probleemgedrag niet hoeven te veranderen. Zuurremmers in plaats van minder vet eten, minder alcohol en minder stress. Allerlei medicijnen die onze problemen moeten dempen die het gevolg zijn van teveel stress en te hoge verwachtingen over de maakbaarheid van ons bestaan. Puffers en pillen voor onze astma, terwijl we stevig doorroken. Afvalpillen in plaats van een gezond eetpatroon, regelmatige beweging en (begeleide) zelfreflectie over waarom we te dik zijn. Alle mogelijke onderzoeken willen we laten doen omdat we liefst een lichamelijke oorzaak willen horen voor een gezondheidsprobleem dat voortkomt uit leefstijl. En ga zo maar door.

Straffen of belonen?

Wat kunnen we doen om dit te veranderen? Moeten we, om de kosten in de hand te houden, gestraft worden als we ongezond leven? Hogere zorgpremies voor rokers? Een boete bij therapieontrouw? Of moeten de zorgpakketten nog verder uitgekleed worden zodat we ‘kleine kwalen’ volledig zelf moeten gaan betalen? Zelf geloof ik meer in belonen. Lagere premies voor wie aantoonbaar sport, niet rookt, een gezond gewicht aanhoudt. Kwijtschelding van eigen risico bij therapietrouw door chronisch zieken. Teruggave van een premiedeel als je geen gebruik hebt gemaakt van de zorg gedurende een premiejaar. Maar eigenlijk zou de ultieme beloning zijn: lagere premies voor iedereen omdat we met zijn allen ophouden consument te zijn en onze eigen verantwoordelijkheid gaan inzetten.

Preventie doe je zelf

Daar moest ik dus aan denken. Wat kan ik zelf doen om verantwoordelijkheid te nemen voor mijn gezondheid. Hoe kan ik met de dokter of zorgverlener samenwerken in plaats van hem tegenwerken? Wat kan ik zelf of met behulp van mijn omgeving oplossen? Hoe kan ik bijdragen aan de beheersing van de zorgkosten? Vraag niet wat de overheid en zorgverleners kunnen doen voor uw gezondheid, vraag wat u zelf kunt doen om ziekte te voorkomen. Een goed voornemen voor 2011?

© 2010 Harriët Messing

 

 
%d bloggers liken dit: